PRÉAMBULE
Nous sollicitons votre participation à un projet de recherche parce que vous avez un diagnostic de syndrome des jambes sans repos. Cependant, avant d’accepter de participer à ce projet et de signer ce formulaire d’information et de consentement, veuillez prendre le temps de lire, de comprendre et de considérer attentivement les renseignements qui suivent.
Ce formulaire peut contenir des mots que vous ne comprenez pas. Nous vous invitons à poser toutes les questions que vous jugerez utiles au chercheur responsable du projet ou aux autres membres du personnel affecté au projet de recherche et à leur demander de vous expliquer tout mot ou renseignement qui n’est pas clair.
NATURE ET OBJECTIFS DU PROJET DE RECHERCHE
Il peut paraître surprenant que le syndrome des jambes sans repos (SJSR) puisse s’étendre à d’autres segments corporels incluant la bouche. La fréquence de survenue de ces localisations atypiques, leurs caractéristiques, leur contexte d’apparition ne sont pas connus. Ce projet de recherche vise à tenter de répondre à ces questions et à comprendre notamment la relation entre la douleur buccale et le syndrome des jambes sans repos.
Pour la réalisation de ce projet de recherche, nous comptons recruter environ 1000 participants, hommes et femmes, âgés de 18 ans et plus, ayant un diagnostic médical confirmé de SJSR.
DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE ET MÉTHODES UTILISÉES
En acceptant de participer à ce projet de recherche, vous devrez répondre à un questionnaire en ligne sur la plateforme LimeSurvey, comprenant jusqu’à 33 questions, portant sur :
- vos données démographiques (âge, sexe, histoire familiale, habitudes);
- votre expérience de vie avec le SJSR;
- votre état de santé général;
- votre médication actuelle pour le SJSR.
Ce questionnaire devrait vous prendre moins de 30 minutes à compléter. Il est à noter que vous ne pouvez y répondre qu’une seule fois. Vous ne serez pas en mesure de sauvegarder vos réponses avant la soumission finale du questionnaire. Bien que les réponses à chacune des questions soient importantes pour la recherche, vous demeurez libre de choisir de ne pas répondre à l’une ou l’autre d’entre elles. Vous pouvez toutefois modifier une réponse déjà donnée à votre guise.
Nous vous demandons de quitter cette application et de vous abstenir de participer si vous avez subi un traitement dentaire au cours des trois derniers mois.
AVANTAGES ASSOCIÉS AU PROJET DE RECHERCHE
Vous ne retirerez aucun bénéfice personnel de votre participation à ce projet de recherche. Toutefois, les résultats obtenus pourraient contribuer à l’avancement des connaissances scientifiques dans ce domaine.
RISQUES ASSOCIÉS AU PROJET DE RECHERCHE
Il y a peu de risques liés à votre participation. Toutefois, il se peut que les questions posées vous amènent à aborder certaines difficultés que vous éprouvez. Si vous ressentez un malaise, n’hésitez pas à en parler avec le chercheur.
Le temps nécessaire pour remplir le questionnaire est le principal inconvénient associé à votre participation.
CONFIDENTIALITÉ
Durant votre participation à ce projet de recherche, seules vos réponses au questionnaire seront recueillies à titre de données de recherche. Les données collectées seront anonymes i.e. aucune donnée permettant de vous identifier ne sera collectée. Toutes les données recueillies demeureront confidentielles dans les limites prévues par la loi.
Les renseignements recueillis seront utilisés par le chercheur responsable dans le but de répondre aux objectifs scientifiques du projet.
Ces données de recherche seront conservées sur le serveur sécurisé de l’Université de Montréal pendant 7 ans après la fin de l’étude par le chercheur responsable de ce projet de recherche.
Les données de recherche pourront être publiées ou faire l’objet de discussions scientifiques, mais ne permettront pas de vous identifier.
À des fins de surveillance et de contrôle, de protection, de sécurité, l’ensemble des documents de ce projet de recherche pourra être consulté par une personne mandatée par l’établissement ainsi que par des représentants de l’Université de Montréal ou du Comité d’éthique de la recherche. Ces personnes et ces organismes adhèrent à une politique de confidentialité.
EN CAS DE PRÉJUDICE
En acceptant de participer à ce projet de recherche, vous ne renoncez à aucun de vos droits et vous ne libérez pas le chercheur responsable du projet de recherche ou l’établissement de leur responsabilité civile et professionnelle.
PARTICIPATION VOLONTAIRE ET DROIT DE RETRAIT
Votre participation à ce projet de recherche est volontaire. Vous êtes donc libre de refuser d’y participer. Vous pouvez également vous retirer de ce projet à n’importe quel moment, sans avoir à donner de raisons, en cessant de répondre au questionnaire et en fermant votre navigateur.
Si vous ne complétez pas le questionnaire dans son entièreté, vos données ne seront pas prises en compte dans le projet. Si vous remplissez le questionnaire dans son ensemble mais que vous souhaitez vous retirer du projet par la suite, vous ne pourrez pas le faire puisqu’aucune donnée collectée ne permettra d’identifier vos réponses parmi les réponses de tous les participants.
COMPENSATION
Vous ne recevrez pas de compensation financière pour votre participation à ce projet de recherche.
COMMUNICATION DES RÉSULTATS
Nous espérons que les résultats généraux de ce projet de recherche seront publiés et/ou présentés lors de conférences ou de congrès, mais il sera impossible de vous identifier. Si vous voulez connaitre les résultats de cette étude, vous pouvez contacter le chercheur responsable dès maintenant, et un bref résumé écrit des résultats généraux disponible dans quelques années pourra vous être envoyé.
IDENTIFICATION DES PERSONNES-RESSOURCES
Si vous avez des questions ou éprouvez des problèmes en lien avec le projet de recherche, vous pouvez communiquer avec le chercheur responsable ou avec une personne de l’équipe de recherche au numéro suivant : (514) 343-7126.
Pour toute question concernant vos droits en tant que participant à ce projet de recherche ou si vous avez des plaintes ou des commentaires à formuler, vous pouvez communiquer avec :
Le commissariat aux plaintes et à la qualité des services du Centre intégré universitaire de santé et des services sociaux du Nord-de-l’Île-Montréal (CIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréal) au (514) 384-2000 poste 3316 ou au commissaire.plaintes.cnmtl@ssss.gouv.qc.ca.
Le comité d’éthique de la recherche du CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal a donné son approbation éthique au projet de recherche et en assurera le suivi.
Consentement
Titre du projet de recherche : Enquête exploratoire sur les aspects buccaux du syndrome des jambes sans repos: Étude ORO-RLS
Signature
Consentement du participant
J’ai lu le formulaire de d’information et de consentement. Je sais qui contacter si j’ai des questions avant de consentir à participer à cette étude. Après réflexion, je consens à participer à ce projet de recherche aux conditions énoncées. Le fait de remplir le questionnaire sera considéré comme l’expression de mon consentement à participer au projet. En passant à la page suivante, je pourrai commencer à répondre à au questionnaire.
Engagement du chercheur responsable de l’étude
Le chercheur responsable du projet de recherche s’engage, avec l’équipe de recherche, à respecter ce qui a été convenu au formulaire d’information et de consentement.
Pierre BLANCHET, M.D., FRCP(C), Ph. D.
□ J’accepte de participer